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●お客様記入欄 　　　　※印は、必ずご記入願います。

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※ お届け先

1.ご注文者本人　　　 2.別の場所へお届け

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上記で、「2.別の場所へお届け」を選んだ方は、お届け先をご記入下さい。
お届け先が２ヶ所以上ある場合は、下記「通信欄」へご記入願います。

お届け先名

ふりがな

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電話番号

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メッセージカード 　　　　　　　メッセージカード参照へ
【メッセージ文や内容変更希望は、下記「通信欄」にご記入ください。】
　

※お支払い方法　　

到着時・代金引換(現金)
クロネコwebコレクト　サービス(カード先払い)
佐川急便ｅ−コレクトサービス(代引カード払い)
郵便振替（お振込が確認された後に、発送致します。）
銀行振込（お振込が確認された後に、発送致します。）

　　《お支払い方法の詳細・手数料等はこちらから》
　　郵便振替・銀行振込の手数料は、お客様負担とさせて頂きます。　
　

到着日指定

指定無し
指定有り　　到着ご希望日

配達時間帯希望

 　指定なし 午前中　　　 　１２時〜１４時 　１４時〜１６時
　　　　　　　　　　　　　　　　　　１６時〜１８時 　１８時〜２０時
　　最終配達時間　クロネコ宅急便・・・・・・・・ ２０時〜２１時
　　　　　　　　　　　　佐川急便(ｅ−コレクト)・・・ １９時〜２１時
　
通信欄：　お届け先（複数）記名、のし仕様　メッセージ内容、注文商品　等
　　　　★お届け先が複数の場合、こちらの送り先シートを先にコピーして
　　　　　下記「通信欄」に貼り付け、必要事項を入力してご利用いただけます。（100行可）


●ご注文内容（荷物1個は、〜２５Kgまでとなります。）　お米はすべて２３年産米です。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　◆精米・１品目
　　　 　個数 個

　　 ◆精米・２品目 　（ご注文がある場合は選択・ご入力ください。）
　　　　　　個数 個

　　 ◆玄米（１kg単位及び5kg詰★）　　　（ご注文がある場合は選択・ご入力ください。）
　　　　 　　kg数・5kg詰Kg・5kg詰★の時は個数

　　◆その他商品（ご注文がある場合は選択・ご入力ください。） 　　　商品一覧ページへ
　　　※カルゲン飲料・みそ・豆・お菓子・麦・むぎ茶・黄金もち・笹だんごなど
　　　　　　個数 個
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　◆進物用贈答(セット)品など(麺類セット専用ページへ)（ご注文がある場合は選択・ご入力ください。）
　　　※初釜うどん、豊熟麺、無塩ひやむぎ・そうめん、須坂屋そば、魚沼産コシヒカリなどのセット商品
　　　　　　個数 個

　 　◆紙ふうせん（オリジナル紙風船形状）
　　　 　個数 個　　　紙風船ページへ

　　※ご注文商品が上記以外に複数ある場合は、通信欄にご記入ください。
　
　
●通常送料　　荷物1個　２Ｋｇ〜２５Kgまで　　　 （手数料・箱代などはこちらへ）
　　◆本州　　　　　　　　　　５２５円
　　◆北海道・四国・九州　　９４５円　（離島は除く）
　
　
※ご記入漏れがないようにお確かめください。　　　 　
　 　　　　　


●「注文する」ボタンを押下すると
　　「Thank You For Filling Out This Form」と表示します。これでご注文の完了です。
　　ブラウザの「戻るボタン」でこのページにお戻り下さい。
●注文後の注文確認メールが自動発信ではありませんので、
　　２〜３日経っても確認のご連絡のない場合は、ご注文メールが届かなかった事も考えられます。
　　お手数をお掛けしますが、直接メール<komezoh@crux.ocn.ne.jp>にてご連絡下さるか、
　　下記までお問い合わせ願います。

大島主食販売 　ＴＥＬ（０２５８）２７−１８４９　ＦＡＸ（０２５８）２７−４９０９
　
　　　
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