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様式第１号
地域材活用促進支援事業申込書
平成 年 月 日
愛知県木材組合連合会会長 殿
郵便番号
住 所
名 前 ㊞
電話番号
地域材活用促進支援事業実施要領第５の規定により、地域材活用促進支援事業の申込みをします。
なお、地域材活用促進支援事業実施要領についての記載事項を了解の上、事業申込書を提出します。
添付書類一覧
□ 地域材利用計画書
□ 地域材利用予定調書
□ 建築確認済証の写し
□ 建築確認申請書（副本）の写し
□ 設計図の写し
□ 委任状＊
□ 建築工事届出書＊
□ その他必要書類＊
＊必要に応じて添付すること
様式第２号
地域材利用計画書
１ 補助金交付申請に係る住宅の概要
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①申請者名 （建築確認済証又は建築工事届に記載する建築主名） |
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②建築場所 |
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③工事種別 |
□新築 □増改築、その他のリフォーム |
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④建物種別 |
□住宅 □事務所 □店舗 □その他 |
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⑤延べ床面積（m2） |
. m2 |
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⑥木材利用量（m3） |
. m3 |
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⑦木材利用量のうちの地域材利用量と割合 |
. m3（ . ％） |
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⑧地域材利用量のうちのあいち認証材利用量 |
. m3 |
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⑨地域材利用開始予定日 |
年 月 日 |
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⑩地域材利用完了予定日 |
年 月 日 |
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⑪長期優良住宅等の国、県の補助金の申請状況 |
□重複あり（補助事業名： ）□重複なし |
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⑫建築請負業者名等 （住宅供給業者） |
名称 所在地 担当者連絡先 |
※１ 小数点第3位以下を切り捨てて、小数点第2位まで記載すること。
※２ 他の補助金と重複して補助金を申請できません。
２ 事業申込における補助金相当額
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補助金相当額（円） |
円 |
※補助金交付一覧表を参考に地域材使用量（⑦又は⑧）に応じて記載すること。
様式第３号
地域材利用予定調書
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①部材名 |
②樹種 |
③規格 |
④数量（本） |
⑤全木材利用材積（m3） |
⑥地域材利用材積（m3） |
⑦あいち認証材利用材積(m3) |
⑧備考 |
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長さ （mm） |
幅 （mm） |
厚み （mm） |
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合計 |
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※１ 補助の対象となるすべての地域材について記載すること
※２ ①部材名には、構造材・内装材等に使用する部材名を記載すること
※３ ⑤全木材利用材積、⑥地域材利用材積、⑦あいち認証材利用材積の合計は小数第３位以下を切り捨てて、小数第2位まで記載すること
※４ ⑧備考には地域材の名称を記載すること
様式第４号
委任状
愛知県木材組合連合会会長 様
住所
氏名 ㊞
私は、次の者を代理人と定め、下記の事項を委任いたします。
代理人 住所
氏名
記
委任事項
□ 地域材活用促進支援事業の申込み
□ 地域材活用促進支援事業補助金の交付申請
□ 地域材活用促進支援事業の請求
□ その他
様式第５号
地域材活用促進支援事業申込変更届
平成 年 月 日
愛知県木材組合連合会会長 殿
郵便番号
住 所
名 前 ㊞
電話番号
平成 年 月 日付けで提出した地域材活用促進支援事業申込書について、下記のとおり変更したいので届け出ます。
記
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変更の内容 |
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変更の理由 |
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様式第６号
地域材活用促進支援事業採択通知書
平成 年 月 日
氏名
様
愛知県木材組合連合会会長 ㊞
平成 年 月 日付けの地域材活用促進支援事業申込書について、審査を行ったところ適正と認められますので、下記の条件を附して承認します。
（承認に当たっての附帯条件）
１ 工事完了後、平成２４年３月１５日までに補助金交付申請を行うこと。
２ 愛知県木材組合連合会は、申込内容と現場確認内容等に相違があり、改善が認められない場合には、採択を中止することができる。
様式第７号
地域材活用促進支援事業交付申請書
平成 年 月 日
愛知県木材組合連合会会長 殿
郵便番号
住 所
名 前 ㊞
電話番号
地域材活用促進支援事業について、別添のとおり完了しました。
つきましては、下記のとおり地域材を利用しましたので、補助金を交付してください。
地域材利用量
. m3（うちあいち認証材利用量 . m3）
添付書類一覧
□ 実績報告書
□ 地域材利用実績調書
□ 地域材証明書、納品書
□ 写真（利用開始、構造材・下地・内装等完成時、その他利用状況が確認できるもの）
□ 中間検査済証の写し
□ 検査済証
様式第８号
地域材利用実績報告書
１ 補助金交付申請に係る住宅の概要
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①申請者名 （建築確認済証又は建築工事届に記載する建築主名） |
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②建築場所 |
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③工事種別 |
□新築 □増改築・その他のリフォーム |
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④建物種別 |
□住宅 □事務所 □店舗 □その他 |
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⑤延べ床面積（m2） |
. m2 |
|
⑥木材利用量（m3） |
. m3 |
|
⑦木材利用量のうちの地域材利用量と割合 |
. m3（ . ％） |
|
⑧地域材利用実績量のうちのあいち認証材利用量 |
. m3 |
|
⑨地域材利用開始日 |
年 月 日 |
|
⑩地域材利用完了日 |
年 月 日 |
|
⑪長期優良住宅等の国、県の補助金の申請状況 |
□重複あり（補助事業名： ）□重複なし |
|
⑫建築請負業者名等 （住宅供給業者） |
名称 所在地 担当者連絡先 |
※１ 小数点第3位以下を切り捨てて、小数点第2位まで記載すること。
※２ 他の補助金と重複して補助金を交付できません。
２ 補助金額
|
補助金額（円） |
円 |
※補助金交付一覧表を参考に地域材利用量（⑦又は⑧）に応じて記載すること。
様式第９号
地域材利用実績調書
|
①部材名 |
②樹種 |
③規格 |
④数量（本） |
⑤全木材利用材積（m3） |
⑥地域材利用材積（m3） |
⑦あいち認証材利用材積(m3) |
⑧備考 |
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長さ （mm） |
幅 （mm） |
厚み （mm） |
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合計 |
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※１ 補助の対象となるすべての地域材について記載すること
※２ ①部材名には、構造材・内装材等に使用する部材名を記載すること
※３ ⑤全木材利用材積、⑥地域材利用材積、⑦あいち認証材利用材積は小数点第３位以下を切り捨てて、小数点第2位まで記載すること
※４ ⑧備考には地域材の名称を記載すること
様式第１０号
地域材活用促進支援事業交付決定通知書
平成 年 月 日
様
愛知県木材組合連合会会長 ㊞
平成 年 月 日付けの地域材活用促進支援事業交付申請書について、審査を行ったところ適正と認められますので下記のとおり交付を決定しましたので通知します。
記
１ 補助金額
円
２ 補助金の請求
別添の請求書を平成 年 月 日までに愛知県木材組合連合会まで提出してください。
様式第１１号
地域材活用促進支援事業請求書
平成 年 月 日
愛知県木材組合連合会会長 様
郵便番号
住 所
名 前 ㊞
電話番号
地域材を利用しましたので、下記のとおり請求します。
記
１ 補助金額 金 円
２ 請求内容 地域材活用促進支援事業
３ 振込先
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金 融 機 関 |
（フリガナ） |
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（フリガナ） |
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金融機関名 |
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支店名等 |
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預金種目 |
普通・当座 |
口座番号 |
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（フリガナ） |
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名義人 |
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※補助金の振込先は補助対象者本人の口座とすること。
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